Orthodontie de l'adulte au cabinet du Dr N'Guetta

ETAT CIVIL

Nom et Prénom

Date de naissance

Adresse (numéro et nom de la voie)

Code postal

Ville

Motif du rendez-vous

Régime obligatoire

Mutuelle complémentaire

CMU (Attestation obligatoire)

ACS (Attestation obligatoire)

ANTECEDENTS MEDICAUX

Traitement médical

Oui

Non

Nom du médecin traitant

Date du dernier examen (joindre ordonnance)

Date du dernier rendez-vous chez le dentiste

Allergies

Grossesse

Oui

Non

Date de l'accouchement

Fumeur

Oui

Non

Nombre de cigarettes par jour et depuis combien de temps

SANTE GENERALE

Médicament pour fluidifier le sang (aspégic, anticoagulant...)

Oui

Non

Problèmes nerveux

Oui

Non

Si oui,

Diabète

Oui

Non

Problèmes cardiaques

Oui

Non

Hypertension artérielle

Oui

Non

Problèmes articulaires

Oui

Non

Problèmes de foie

Oui

Non

Ulcère

Oui

Non

Problèmes respiratoires

Oui

Non

Problème rénal

Oui

Non

Maladie Sexuellement Transmissible

Oui

Non

SANTE BUCCO-DENTAIRE

Savez-vous ce qu'est une maladie parodontale

Oui

Non

Combien de brossage par jour

Vous utilisez...

Fréquence de vos détartrages

Mauvaise haleine

Oui

Non

Saignement des gencives

Oui

Non

Si oui, état des gencives

Dent qui bouge

Oui

Non

Espace entre les dents

Oui

Non

Perte de dents spontanément

Oui

Non

Abcès aux gencives

Oui

Non

Dents sensibles au chaud/froid

Oui

Non

Aliments qui se coincent entre les dents

Oui

Non

Traitement pour les gencives

Oui

Non

Antécédents familiaux de problèmes de gencives

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

CONTACT

Téléphone

Email

Motif de consultation

SECURITE SOCIALE

N° Sécurité Sociale (15 chiffres)

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Adulte

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Cabinet du Dr Marie-José N'GUETTA